召陵区加大医疗保险异地就医监管力度

目前，我区共有定点医疗机构、定点零售药店共126家，省异地就医实时结算平台联网医院8家。但是随着群众对就医质量的要求不断提高，转外就医人次越来越多，就医的定点医疗机构的广覆盖面、高覆盖率方便了群众，但也加大了医保基金被骗取的风险，甚至个别单位或个人在医疗保险异地就医费用零星报销中利用异地医疗机构管理难，通过虚开费用、购买假发票等手段妄想骗取医疗保险基金。

如此，怎样防止“蛀米虫”利用管理漏洞“偷吃”民众的“救命粮”成了社保基金管理一大难题。而查处此类问题却困难重重：首先，发票真伪难鉴；其次，发票涉及的定点医疗机构“身处外地”，本地社保部门鞭长莫及；再者，社保部门现有人手不足以普查全部定点医疗机构。

近期，异地就医监管的难题有了一系列的解决办法。今年，省社保局组织各地市社保局对异地就医报销情况进行专项检查，通过每个市检查市外人员到本市定点医疗机构就医情况并上报省社保局，由省社保局统一集中分析的方法，攻破了虚报住院等涉嫌诈骗社保费等不法行为。根据省社保局提供的部分病历资料，市社保局积极组织各市、区社保局对全市部分家定点医疗机构开展核查工作，主要内容为核实参保人身份信息、出入院时间、医疗费用金额、诊断等数据是否属实，排查出有疑问的病例330多例。通过我省建立的社保稽核业务异地协查办法，完善了省内各市异地协查机制，实现各地市社保经办机构信息共享，填补了通过异地报销利用假发票骗取社保费的漏洞，有效推动了反欺诈冒领工作，使骗保行为无处遁形，有利于确保基金安全。较之前各市“孤军作战”，既降低了检查成本，也提高了检查效率。

在医疗保险零星报销审核方面，各级社保局也通过细化经办流程、交叉检查、重点核查、疑点排查、专项调查等方式，提升审核能力和效率。一是重点核查发票、用药清单、出院小结等资料中出入院日期、姓名、诊断、印章的关联性；二是在业务经办的各个风险点定期开展稽核自查工作，对经办人员实施定期轮岗，交叉审核，减少风险；三是加强对外伤、身份真实性、费用真实性的异地查勘，对费用有疑点、诊疗有疑问的情形邀请当地社保经办机构、医疗机构、医疗专家参与协查；四是细化转诊条件、转诊考核机制。

通过一系列方式，进一步加强异地就医医疗费用审核，清除监管盲点，提升监管能力，杜绝欺诈骗保行为，切实保障广大参保人的“救命粮”。

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